Solicitud de asistencia financiera para servicios menores

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  • LOS INGRESOS INCLUYEN: INGRESOS DEL PACIENTE, INGRESOS DEL CÓNYUGE, MANUTENCIÓN INFANTIL/PENSIÓN ALIMENTICIA, CHEQUES MENSUALES DE SEGURO SOCIAL, PENSIÓN, SEGURO DE DESEMPLEO, SSI, SEGURO POR DISCAPACIDAD. INCLUYE CUALQUIER OTRO INGRESO.
  • Recursos

  • NO INCLUYE LA VIVIENDA EN LA QUE RESIDE EN ESTE MOMENTO, INCLUYE CUALQUIER PROPIEDAD ADICIONAL, TIERRA, VIVIENDAS DE ALQUILER, ETC.
  • ESTO CERTIFICA QUE SOLICITO QUE SE ME CONSIDERE PARA ASISTENCIA FINANCIERA EN NORTON HEALTHCARE. ACEPTO MEDIANTE EL PRESENTE PROPORCIONAR A NORTON HEALTHCARE LA INFORMACIÓN NECESARIA PARA DETERMINAR MI ELEGIBILIDAD PARA LA ASISTENCIA CON LAS FACTURAS MÉDICAS COMO RESULTADO DE LOS SERVICIOS QUE HE RECIBIDO EN SUS INSTALACIONES. COMPRENDO QUE MIS MÉDICOS Y OTROS PROVEEDORES DE ATENCIÓN MÉDICA PUEDEN TENER POLÍTICAS DE ASISTENCIA FINANCIERA QUE PODRÍAN AYUDARME CON LAS FACTURAS MÉDICAS DE ESOS PROVEEDORES. POR ENDE, AUTORIZO A NORTON HEALTHCARE A PROPORCIONAR UNA COPIA DE MI SOLICITUD A ESOS PROVEEDORES QUE LO SOLICITEN A FIN DE AYUDARLES A DETERMINAR SI CALIFICO PARA BENEFICIOS EN VIRTUD DE SUS PROGRAMAS DE ASISTENCIA FINANCIERA. CERTIFICO QUE LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA POR MÍ EN ESTA APLICACIÓN ES CORRECTA Y VERAZ, A MI MEJOR SABER Y ENTENDER. COMPRENDO QUE, SI PROPORCIONO INFORMACIÓN FALSA O NO REVELO INFORMACIÓN EN MI SOLICITUD DE ASISTENCIA, MI SOLICITUD SE RECHAZARÁ Y NORTON HEALTHCARE CONTINUARÁ EXIGIENDO EL PAGO DE CUALQUIER SALDO PENDIENTE. EN ESE CASO, TAMBIÉN PUEDO SER OBJETO DE ACCIONES LEGALES POR FRAUDE. ACEPTO NOTIFICAR A NORTON HEALTHCARE DE CUALQUIER CAMBIO EN LA INFORMACIÓN PROPORCIONADA EN ESTE FORMULARIO, LO QUE INCLUYE MI DIRECCIÓN, NÚMERO DE TELÉFONO E INGRESOS.
  • Marcando aquí certifico que he leído y comprendo los párrafos anteriores y que solicito que me consideren para recibir asistencia financiera para los cargos hospitalarios en Norton Healthcare.
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