Solicitud de asistencia financiera para servicios importantes

Más información

En Norton Healthcare, se ofrece asistencia financiera para los cargos hospitalarios para cualquier persona que cumpla los requisitos de elegibilidad de ingresos brutos totales y recursos totales, y luego presente documentación para confirmar esta información. Se proporciona asistencia financiera para cargos hospitalarios en cualquiera de las siguientes ubicaciones:

  • Norton Audubon Hospital
  • Norton Brownsboro Hospital
  • Norton Hospital
  • Norton Women’s and Children’s Hospital
  • Norton Children’s Hospital
  • Norton Children’s Medical Center
  • Norton Cancer Institute
  • Norton Cardiovascular Center – Springs
  • Norton Cardiovascular Center – Dixie
  • Norton Diagnostic Center – Dupont
  • Norton Diagnostic Center – Fern Creek
  • Creek Norton Diagnostic Center – St. Matthews

Complete la siguiente información y, cuando se tome una determinación, recibirá una respuesta de nuestro Departamento de Asistencia Financiera. Le pedimos que proporcione toda la información solicitada, para que podamos evaluar adecuadamente su necesidad de asistencia.

Nota: La información que proporcione se cifrará y se enviará de manera segura. Solo se usa con fines de la calificación para asistencia financiera. Please read our privacy policy to learn more.

* El asterisco indica un campo obligatorio.

*” indica campos obligatorios

Nombre del paciente*
MM barra DD barra AAAA
Dirección*
¿El paciente es ciudadano estadounidense?
¿El paciente es residente legal de Estados Unidos?

Si tiene seguro de salud, proporcione esta información

Nombre del titular de la póliza
¿Esta internación se debe a un accidente automovilístico?
MM barra DD barra AAAA
¿La cuenta está relacionada con indemnización por accidente de trabajo?
MM barra DD barra AAAA

Indique el nombre, la edad y la relación de los integrantes del grupo familiar con el paciente:

Ingresos brutos (mensuales)

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000
Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Otros ingresos brutos (mensuales)

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000
Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000
Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000
Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000
Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000
Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Gastos (mensuales)

Recursos contables

Propiedad

VEHÍCULO TODOTERRENO, MOTOCICLETA, CARAVANA, ETC.

ESTE DOCUMENTO CERTIFICA QUE SOLICITA QUE SE LO CONSIDERE PARA ASISTENCIA FINANCIERA EN NORTON HEALTHCARE.

ACEPTO MEDIANTE EL PRESENTE proporcionar a Norton Healthcare la información necesaria para determinar mi elegibilidad para la asistencia con las facturas médicas como resultado de los servicios que he recibido en sus instalaciones. Comprendo que mis médicos y otros proveedores de atención médica pueden tener políticas de asistencia financiera que podrían ayudarme con las facturas médicas de esos proveedores. Por ende, autorizo a Norton Healthcare a proporcionar una copia de mi solicitud a esos proveedores que lo soliciten a fin de ayudarles a determinar si califico para beneficios en virtud de sus programas de asistencia financiera.

Certifico que la información proporcionada por mí en esta aplicación es correcta y veraz, a mi mejor saber y entender. Comprendo que, si proporciono información falsa o no revelo información en mi solicitud de asistencia, mi solicitud se rechazará y Norton Healthcare continuará exigiendo el pago de cualquier saldo pendiente. En ese caso, también puedo ser objeto de acciones legales por fraude.

Acepto notificar a Norton Healthcare de cualquier cambio en la información proporcionada en este formulario, lo que incluye mi dirección, número de teléfono e ingresos.

Consent*
Marcando aquí certifico que he leído y comprendo los párrafos anteriores y que solicito que me consideren para recibir asistencia financiera para los cargos hospitalarios en Norton Healthcare.
MM barra DD barra AAAA

Historias relacionadas

Eating after bariatric surgery
I need urgent care during the holidays. Where can I go?
Weakness in the legs when walking can be a sign of spinal stenosis
Recommended colon cancer screening for African American men

Programar una cita

Seleccione una fecha y horario para la cita entre los lugares disponibles que se enumeran a continuación.

Powered by Translations.com GlobalLink OneLink Software