Asistencia financiera

Ayudamos a deshacerse del estrés de pagar sus facturas

El propósito de Norton Healthcare es brindar atención médica de calidad a todos aquellos a quienes atendemos, de una manera que responda a las necesidades de nuestras comunidades y honre nuestro legado religioso.

As part of our mission, the Norton Healthcare Financial Assistance Policy covers hospital-based emergency or other medically necessary care to patients who cannot afford to pay and who qualify for financial assistance based on income, resources and family situation.

At Norton Healthcare and Norton Children’s, families with income equal to or less than 350% of the federal poverty level may be eligible for financial assistance. This expansion of eligibility makes financial assistance available to more middle-income families and individuals in our community.

In addition, applications can be made at any time.

Los servicios cubiertos por nuestra política de asistencia financiera se ofrecen en las siguientes ubicaciones:

Norton Audubon Hospital
Norton Brownsboro Hospital
Norton Children’s Hospital
Norton Hospital
Norton King’s Daughters’ Health
Norton Women’s & Children’s Hospital
Norton Children’s Medical Center

Norton Cancer Institute
Norton Cardiovascular Diagnostic Center – Dixie
Norton Cardiovascular Diagnostic Center – Springs
Norton Diagnostic Center – Brownsboro
Norton Diagnostic Center – Dixie
Norton Diagnostic Center – Dupont
Norton Diagnostic Center – Fern Creek

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Middle-income Louisville man benefits from expanded health care assistance policy

Expanded financial assistance policy at Norton Healthcare gives a Louisville man new hope and an opportunity for better health. Find out how you can apply.

Financial Assistance Eligibility

Puede calificar para atención de emergencia o médicamente necesaria gratuita o con descuento si cumple todos los criterios a continuación:

No tiene seguro de salud o tiene un saldo pendiente después de que su plan de seguro haya pagado o rechazado un reclamo.
No califica para la cobertura subsidiada o la asistencia del gobierno, como el Programa de Hospitales con Población Desproporcionada, el Programa de Seguro Médico para Niños (CHIP), Medicaid, una organización de atención administrada de Medicaid o Hoosier Healthwise.
Your family unit’s income is equal to or less than 350% of the federal poverty guidelines.
Your family unit’s resources (assets) are equal to or less than 200% of the Disproportionate Share Hospital guidelines.
For additional financial assistance criteria, refer to the Norton Healthcare Financial Assistance Policy.

Applying for Financial Assistance

To apply for financial assistance, you must submit an application and three months of bank statements for each bank account for the household. You may be also be asked to provide a copy of your last year’s tax return or other documents, as required by the financial assistance policy. Once a determination is made, you will receive a response from our financial assistance department. Provide all the information requested so that we may accurately assess your need for assistance that could help you get the care you need.

Request an Application

You also can get an application at any Norton Healthcare emergency department, or call customer service at (502) 479-6300 or (800) 874-3979 to request an application to be mailed to you for free.

Financial counselors at any of our hospitals can answer questions. You also can call Norton Healthcare customer service at (502) 479-6300 or (800) 874-3979.

Download an Application

Application for Financial Assistance

طلب التقدم للحصول عىل اإلعانة المالية الخاصة بنظام

PRIJAVA ZA FINANSIJSKU POMOĆ

SOLICITUD DE ASISTENCIA ECONÓMICA

ĐĂNG KÝ NHẬN HỖ TRỢ TÀI CHÍNH

If you complete a downloaded application or a paper application, you can scan it and email it to FAP@nortonhealthcare.org.

You also can mail applications to:

Norton Healthcare
SBO Financial Assistance, Dept. 14-7
P.O. Box 35070
Louisville, KY 40232-9972

Apply Online

Nota: La información que proporcione se cifrará y se enviará de manera segura. It is used only for the purpose of qualification for financial assistance. Read our privacy policy to learn more.

Financial Assistance Application

“*” indica campos obligatorios

Account Number

Nombre del paciente*

Nombre Apellido

Fecha de nacimiento*

SSN*

Dirección*

Dirección física Dirección, línea 2 Ciudad Estado Código postal

Correo electrónico*

Home phone*

Teléfono móvil

¿El paciente es ciudadano estadounidense?

Sí

¿El paciente es residente legal de Estados Unidos?

Sí

Patient's employer

If minor, parent's info

Teléfono del empleador*

Empleador del cónyuge

Teléfono del empleador

Si tiene seguro de salud, proporcione esta información

Nombre de la compañía

Teléfono de la compañía

Núm. de póliza

Nombre del titular de la póliza

Nombre Apellido

¿Esta internación se debe a un accidente automovilístico?

Sí

Fecha del accidente

Accident Attorney information

¿La cuenta está relacionada con indemnización por accidente de trabajo?

Sí

Fecha de la lesión

Workers Compensation Attorney information

Indique el nombre, la edad y la relación de los integrantes del grupo familiar con el paciente:

Nombre del integrante 1 del grupo familiar

Fecha de nacimiento del integrante 1 del grupo familiar

Vínculo con el paciente del integrante 1 del grupo familiar

Nombre del integrante 2 del grupo familiar

Fecha de nacimiento del integrante 2 del grupo familiar

Vínculo con el paciente del integrante 2 del grupo familiar

Nombre del integrante 3 del grupo familiar

Fecha de nacimiento del integrante 3 del grupo familiar

Vínculo con el paciente del integrante 3 del grupo familiar

Nombre del integrante 4 del grupo familiar

Fecha de nacimiento del integrante 4 del grupo familiar

Vínculo con el paciente del integrante 4 del grupo familiar

Nombre del integrante 5 del grupo familiar

Fecha de nacimiento del integrante 5 del grupo familiar

Vínculo con el paciente del integrante 5 del grupo familiar

Ingresos brutos (mensuales)

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Patient's income

If patient is a minor, Mom's monthly income

Spouse's income

If patient is a minor, Dad's monthly income

Si no tiene ingresos, ¿quién paga sus gastos?

Otros ingresos brutos (mensuales)

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

K-TAP

Seguro Social

SSI / Seguro por discapacidad

Seguro de desempleo

Cupones de alimentos

Pensión

Otros ingresos

TOTAL MONTHLY INCOME*

This field will automatically total above fields

Gastos (mensuales)

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Alquiler / Hipoteca

Teléfono

Alimentos y suministros

Servicios públicos

Otros gastos

Total monthly expenses*

This field will automatically total above fields

Recursos contables

Nombre del banco de la cuenta corriente

Valor de la cuenta corriente

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Nombre del banco de la cuenta de ahorros

Valor de la cuenta de ahorros

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Nombre del banco de la cuenta del mercado monetario

Valor de la cuenta del mercado monetario

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Nombre del banco de fondos mutuos

Valor de fondos mutuos

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Nombre de la cuenta 401(k)

Valor de la cuenta 401(k)

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Nombre de la cuenta 403(b)

Valor de la cuenta 403(b)

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Nombre del banco de los bonos

Valor de los bonos

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Nombre del banco de la cuenta IRA

Valor de la cuenta IRA

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Otros recursos

Valor de otros recursos

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Total resources*

This field will automatically total above fields

Propiedad

Acreedor hipotecario de la vivienda

Valor actual de la vivienda

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Capital de la vivienda

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Acreedor hipotecario de otra propiedad

Valor actual de otra propiedad

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Capital de otra propiedad

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Acreedor hipotecario de otras viviendas

Valor de otras viviendas

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Capital de otras viviendas

Introduzca un valor numérico
Ejemplos: 123.45, 500, 1000

Other Homes? Please provide Mortagee name, address, current value and current equity

ESTE DOCUMENTO CERTIFICA QUE SOLICITA QUE SE LO CONSIDERE PARA ASISTENCIA FINANCIERA EN NORTON HEALTHCARE.

ACEPTO MEDIANTE EL PRESENTE proporcionar a Norton Healthcare la información necesaria para determinar mi elegibilidad para la asistencia con las facturas médicas como resultado de los servicios que he recibido en sus instalaciones. Comprendo que mis médicos y otros proveedores de atención médica pueden tener políticas de asistencia financiera que podrían ayudarme con las facturas médicas de esos proveedores. Por ende, autorizo a Norton Healthcare a proporcionar una copia de mi solicitud a esos proveedores que lo soliciten a fin de ayudarles a determinar si califico para beneficios en virtud de sus programas de asistencia financiera.

Certifico que la información proporcionada por mí en esta aplicación es correcta y veraz, a mi mejor saber y entender. Comprendo que, si proporciono información falsa o no revelo información en mi solicitud de asistencia, mi solicitud se rechazará y Norton Healthcare continuará exigiendo el pago de cualquier saldo pendiente. En ese caso, también puedo ser objeto de acciones legales por fraude.

Acepto notificar a Norton Healthcare de cualquier cambio en la información proporcionada en este formulario, lo que incluye mi dirección, número de teléfono e ingresos.

Consent*

By checking here I certify that I have read and understand the above paragraphs, and that I request to be considered for financial assistance for hospital charges at Norton Healthcare.

Sí

Responsible party name*

CAPTCHA

Date*

If You Aren’t Eligible

If you aren’t eligible for help under the financial assistance policy, payment plan options are available. This could be the result of not meeting the eligibility requirements of if your care was not for a hospital-based emergency or otherwise medically necessary.

Call Norton Healthcare customer service at (502) 479-6300 or (800) 874-3979 for more information. Contact us as soon as you become aware you may need to set up a payment plan.

¿Cuánto me cobrarán por la atención?

Norton Healthcare brinda atención de emergencia hospitalaria y otra atención médicamente necesaria de forma gratuita a todos los pacientes que cumplen con los criterios de la Política de Asistencia Financiera. A los pacientes que son elegibles para recibir asistencia financiera no se les cobrará más que los importes generalmente facturados a los pacientes con cobertura de seguro. This includes care at Norton Healthcare’s six hospitals, plus Norton Children’s Medical Center, Norton Cancer Institute, Norton Cardiovascular Diagnostic Centers and Norton Diagnostic Centers.